Política de Privacidad

Su Información. Sus Derechos. Nuestras Responsabilidades.

Este aviso describe cómo su información médica puede ser usada y divulgada y cómo usted puede tener acceso a esta
información. Por favor, revise con cuidado.

Usted tiene ciertos derechos cuando se trata de su información de salud. En esta sección se explican sus derechos y
algunas de nuestras responsabilidades para ayudarle.

Obtener una copia electrónica o impresa de su expediente médico

• Puede pedir ver o obtener una copia electrónica o en papel de sus expedientes médicos y otra información
médica que tenemos sobre usted. Pregúntenos cómo hacer esto.
• Vamos a proporcionar una copia o un resumen de su información de salud, por lo general dentro de 15 días de
su solicitud. Podemos cobrar una tarifa razonable basada en el costo.

Pedirnos corregir su expediente medico

• Nos puede pedir que se corrija su información medica que usted crea que es incorrecta o incompleta.
Pregúntenos como hacer esto.
• Podemos decir “no” a su petición, pero vamos a explicar por estricto la razón dentro de 60 días.

Solicitar comunicaciones confidenciales

• Nos puede pedir que nuestra comunicación con usted sea de una manera específica (por ejemplo, por teléfono
en su hogar o su oficina) o para enviar correo a una dirección diferente.
• Diremos que “si” a todas solicitudes razonables.

Consúltenos para limitar lo que usamos o compartimos

• Nos puede pedir que no usemos o que no se comparta cierta información de salud para tratamiento, pago o
nuestras operaciones. No estamos obligados a acceder a su petición, y podemos decir “no ” si afecta su cuidado.
• Si usted paga por un servicio o atención de salud fuera de su bolsillo en su totalidad, nos puede pedir que no
comparta esa información con el propósito de pago o las operaciones con su compañía de seguro. Diremos “sí ”
a menos que una ley nos obligue a compartir esa información.

Obtener una lista de aquellos con los que hemos compartido información

• Puede solicitar una lista (contabilidad) de las veces que hemos compartido su información de salud, con quien
compartimos y por qué, por seis años anteriores a la fecha en que solicite.
• Vamos a incluir todas las divulgaciones excepto aquellas sobre el tratamiento, pago y operaciones de atención
médica, y algunas otras revelaciones (como cualquiera que nos pida que haga). Nosotros le podemos ofrecer
una contabilidad por año de forma gratuita, pero se le cobrará una tarifa razonable basada en el costo si solicita
otra contabilidad en los mismos 12 meses.

Obtener una copia de este aviso de privacidad

Usted puede solicitar una copia impresa de este aviso en cualquier momento, incluso si usted ha aceptado recibir la
notificación por medios electrónicos. Nosotros le proporcionaremos con una copia en papel lo mas pronto posible.

Elija alguien que actúe en su nombre

• Si usted ha dado el poder de abogado médico a alguien o si alguien es su tutor legal, esa persona puede ejercer
sus derechos y tomar decisiones acerca de su información de salud.
• Nos aseguraremos que la persona tiene esta autoridad y puede actuar en su nombre antes de tomar cualquier
acción.

Presentar una queja si siente sus derechos son violados

• Usted puede ponerse en contacto con el Oficial de Privacidad y Seguridad para quejarse si siente que hemos
violado sus derechos: Connie M. Siciliano Avila, Ph.D., LP, LPC-S, mande una carta a PO Box 863842, Plano, TX 75086.
• Usted puede presentar una queja ante la Oficina del Departamento de Salud y Servicios Humanos de los
Derechos Civiles EE.UU. mediante el envío de una carta a 200 Independence Avenue, S.W., Washington, D.C.
20201, llamando al 1-877-696-6775, o visitando el sitio www.hhs.gov/ocr/privacy/hipaa/complaints/.
• No tomaremos represalias contra usted por presentar una queja

Sus Opciones

Para cierta información de salud, puede decirnos sus selecciones acerca de lo que compartimos. Si usted tiene una
clara preferencia por la forma en que compartimos su información en las situaciones descritas a continuación, hable con
nosotros. Díganos lo que quiere que hagamos, y vamos a seguir sus instrucciones. En la mayoría de los casos, y cuando
sea posible, vamos a adquirir su permiso por escrito para divulgar su información.

En estos casos, usted tiene la elección y el derecho de decirnos que se:

• Comparta información con su familia, amigos cercanos, o otras personas involucradas en su cuidado
• Comparta su información en una situación de alivio de desastres
• Incluya su información en un directorio de hospital

Si usted no es capaz de decirnos su preferencia, por ejemplo, si usted está inconsciente, podemos compartir su
información si creemos que es en su mejor interés. También podemos compartir su información cuando sea necesario
para disminuir una amenaza grave y inminente a su salud o seguridad.

En estos casos nunca compartimos su información a menos que usted nos de permiso por escrito:

• Fines de Mercadeo: Aunque, en MindSprouts Personal Growth Therapy, LLC. (MindSprouts PGT, LLC.), nunca
revelamos su información para fines de mercadeo.
• Venta de su información: Sin embargo, en MindSprouts PGT, LLC., nunca vendemos su información.
• La mayoría de intercambios de notas de psicoterapia: En la mayoría de los casos, se busca su permiso por escrito
antes de la divulgación de información.

En caso de la recaudación de fondos:

• Podemos comunicarnos con usted para recaudar fondos, pero nos puede decir que no le contactemos de nuevo.
Sin embargo, en este momento, MindSprouts PGT, LLC., no practica la recaudación de fondos, por lo que nunca
les rogamos que participe en un esfuerzo de recaudación de fondos.

Nuestros Usos y Divulgaciones

Como utilizamos o compartimos su información de salud?

Típicamente usamos o compartimos su información de salud de las siguientes maneras.

Su Tratamiento

Podemos utilizar su información de salud y compartirla con otros profesionales que le atienden. Sin embargo, en la
mayoría de las circunstancias, le pediríamos su permiso por escrito antes de divulgar cualquier información.

Ejemplo: Un médico que lo trata por una herida le pregunta a otro médico sobre su estado de salud general.

Ejecutar nuestra organización

Podemos utilizar y compartir su información de salud para ejecutar nuestra practica, mejorar su atención, y cuando
sea necesario contactarle.

Ejemplo: Utilizamos su información medica para administrar su tratamiento y servicios.

Facturar por sus servicios

Podemos utilizar y compartir su información medica para facturar y recibir pagos de su plan de salud medico o otras
entidades. En este momento, MindSprouts no factura a los planes de salud, por lo tanto no podríamos divulgar
información sin su consentimiento por escrito.

Ejemplo: Podemos dar información de usted a su plan de seguro medico por cual pagara por sus servicios, pero no
aplica en este momento.

De que otra forma podemos utilizar o compartir su información de salud?

Se nos permite o nos obliga a compartir su información de otras maneras – por lo general de forma que contribuyan al
bien público, como la salud pública y estudios. Tenemos que cumplir muchas condiciones en la ley antes de que
podamos compartir su información para estos propositos. Para mas información visite:
www.hhs.gov/ocr/privacy/hipaa/understanding/consumers/index.html.
Ayuda con problemas de seguridad y salud publica

Podemos compartir información sobre su salud para ciertas situaciones, tales como:
• La prevención de la enfermedad
• Ayudando con las llamadas de productos
• La notificación de reacciones adversas a los medicamentos
• Informar una sospecha de abuso, negligencia o violencia doméstica
• Evitar o reducir una amenaza grave para la salud o la seguridad de cualquier persona
• Informar sobre el tratamiento de los delincuentes sexuales

Hacer investigación

Podemos usar o compartir su información para investigación médica. Sin embargo, MindSprouts PGT, LLC. no
participa en la investigación en este momento. En el futuro, si se participa en la investigación, vamos a buscar su
consentimiento por escrito antes de divulgar su información.

Consentir con la ley

Vamos a compartir información acerca de usted si las leyes estatales o federales lo requieren, incluso con el
Departamento de Salud y Servicios Humanos, si quiere ver que estamos cumpliendo con las leyes federales de
privacidad.

Responder a las solicitudes de donación de órganos y tejidos

Podemos compartir su información médica con organizaciones de obtención de órganos. En este momento, creemos
que es poco probable que se produzca esta acción.

Trabajar con un médico forense o director de la funeraria

Podemos compartir información de salud con un médico forense o director de funeraria cuando una persona muere.

Dirigir las peticiones de compensación de los trabajadores, la policía, y otras solicitudes gobiernos

Podemos usar o compartir información sobre su salud:

• Reclamos de compensación de los trabajadores
• Para propósitos de aplicación de la ley o con un agente de la ley
• Con agencias de supervisión de salud para actividades autorizadas por la ley
• Para las funciones especiales del gobierno tales como militares, de seguridad nacional, y los servicios de
protección presidenciales

Responder a las demandas y acciones legales

Podemos compartir información sobre su salud en respuesta a una orden judicial o administrativa o en respuesta a
una citación.

Nuestras Responsabilidades

• Estamos obligados por ley a mantener la privacidad y seguridad de su información de salud protegida
• Nosotros le haremos saber inmediatamente si se produce un incumplimiento que pueda haber puesto en
peligro la privacidad o la seguridad de su información.
• Debemos cumplir con las obligaciones y prácticas de privacidad descritas en este aviso y se le dará una copia.
• No vamos a utilizar o compartir su información a menos que este descrita aquí o a menos que nos informe usted
por escrito. Si nos dice que podemos, usted puede cambiar de opinión en cualquier momento. Háganos saber
por escrito si cambia de opinión.

Para mas información visite: www.hhs.gov/ocr/privacy/hipaa/understanding/consumers/noticepp.html.

Cambios a Las Condiciones de este Aviso

Podemos cambiar los términos de este aviso y los cambios se aplicarán a toda la información que tenemos sobre usted. El
nuevo aviso estará disponible por petición, en nuestra oficina, y en nuestra página de Internet.

Otras Instrucciones para Aviso

• Fecha de vigencia de este aviso: June 22, 2014
• Agente de Privacidad y Seguridad: Connie M. Siciliano Avila Ph.D., LP, LPC-S. Vea la información de contacto
abajo.

Notas especiales: Nunca comercializamos ni vendemos información personal. Además, no solicitamos donaciones y no
debe ser invitado a participar. En este momento no estamos desempeñado investigación ni participando en
investigaciones. En la mayoría de los casa, no vamos a compartir los expedientes de tratamiento de abuso de sustancias
sin su permiso escrito.

Connie M. Siciliano Avila, Ph.D
Licensed Psychologist
Licensed Professional Counselor Supervisor
Mail: PO Box 863842, Plano, TX 75086
Office: 735 Justin Rd, Rockwall, TX 75087
Website: www.MindSproutsPGT.com

Form updated 1/2021